Terapie di combinazione basate sull’Artemisinina sono i trattamenti di prima linea raccomandati nel caso di malaria da Plasmodium falciparum in tutti i Paesi dove la malattia è presente in forma endemica.

Sono emersi recentemente timori relativi alla diminuzione dell’efficacia di tali terapie al confine tra Thailandia e Cambogia, un’area che storicamente è nota per l’insorgenza di resistenza ai farmaci antimalarici.

Due studi randomizzati, in aperto, hanno confrontato l’efficacia di 2 trattamenti per la malaria senza complicanze a Pailin ( Cambogia occidentale ) e Wang Pha (Thailandia nord-occidentale ): Artesunato per via orale somministrato alla dose di 2 mg/kg/die, per 7 giorni, e Artesunato alla dose di 4 mg/kg/die, per 3 giorni, seguito da 2 dosi di Meflochina ( Lariam ) per un totale di 25 mg/kg.

Sono stati studiati 40 pazienti in ognuna delle due sedi di studio.

La clearance mediana generale del parassita è stata di 84 ore ( intervallo interquartile da 60 a 96 ) a Pailin e 48 ore ( intervallo interquartile da 36 a 66 ) a Wang Pha ( P<0.001 ).

La recrudescenza confermata per mezzo di saggi di PCR ( polymerase-chain-reaction ) si è manifestata in 6 pazienti su 20 ( 30% ) trattati in monoterapia con Artesunato e in 1 paziente su 20 ( 5% ) trattato con Artesunato e Meflochina a Pailin, rispetto a 2 su 20 ( 10% ) e 1 su 20 ( 5% ), rispettivamente, a Wang Pha ( P=0.31 ).

Queste marcate differenze nella risposta parassitologica non sono risultate spiegabili dalla differenze di età, dalla farmacocinetica di Artesunato o Diidroartemisinina, dai risultati di test isotopici di sensibilità in vitro o da correlati molecolari putativi di resistenza al farmaco del Plasmodium falciparum ( mutazioni o amplificazioni del gene che codifica per una proteina implicata nella multidrug resistance [ PfMDR1 ] o mutazioni nel gene che codifica per l’ATPasi6 del calcio del reticolo sarco-endoplasmico [ PfSERCA ] ).

Gli eventi avversi sono risultati lievi e simili nei due gruppi di trattamento.

In conclusione, il Plasmodium falciparum ha mostrato una ridotta suscettibilità in vivo all’Artesunato nella Cambogia occidentale rispetto alla Thailandia nord-occidentale.
La resistenza è caratterizzata da una lenta clearance del parassita in vivo senza corrispondenti riduzioni nei test convenzionali di suscettibilità in vitro.
Sono necessarie urgenti misure di contenimento del fenomeno. ( Xagena_2009 )

Dondorp AM et al, N Engl J Med 2009; 361: 455-467



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